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quinta-feira, 24 de abril de 2014

CARÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CÂNCER - EMERGÊNCIA - COBERTURA - DANOS MATERIAIS - PROCEDÊNCIA - JULGADOS DIVERSOS - MEU JUIZADO ESPECIAL

(...)

Conforme os fatos expostos pela Corte local, a questão controvertida consiste em saber se, em seguro de assistência à saúde, é possível a seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro, ao período concernente às doze primeiras horas de atendimento médico-hospitalar, a contar da internação.

No caso, não se questiona se o seguro cobre os procedimentos a que o autor foi submetido, mas apenas se é possível invocar carência contratual para eximir a seguradora do custeio do tratamento da gravíssima enfermidade.

A sentença dispôs:

Conforme dispositivo do artigo 47 da Lei 8078⁄90, cabe ao órgão julgador a interpretação de cláusulas contratuais, de maneira mais favorável ao consumidor na hipótese de existir dubiedade interpretativa da mesma. Sob outro prisma, conforme prevê o artigo 51, parágrafo 1º, inciso III do mesmo diploma legal, presume-se exagerada a vantagem ao fornecedor de serviços, quando se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso concreto.

É fato notório, e portanto despicienda de prova a respeito do tema (artigo 334, I), que o tipo de moléstia que se desenvolveu no autor apenas vem a ser descoberta quando fatores externos levam à realização de exames, muitas vezes em situação já tardia para o recrudescimento do mal. Basta observar-se que o autor teve o primeiro atendimento em 19 de janeiro e, já no dia 21 submeteu-se a delicada intervenção cirúrgica para extração do tumor que se alojara em seu cérebro, sendo necessárias, ato contínuo, sessões de quimioterapia, de molde a exterminar em definitivo a situação cancerígena.

Tal procedimento, à todas luzes, deve ser entendido e interpretado como emergência e, como tal, sem qualquer restrição carencial como pugnado pelo autor, enquadrando-se naquilo que preconiza o artigo 35, "c", da Lei9656⁄98.

Ao ensejo da decisão de fl. 140 houve a determinação para que a requerida custeasse os serviços de quimioterapia e correlatos, necessários para o pronto restabelecimento do autor, sendo negada a alteração deresponsabilidade quanto às obrigações assumidas preteritamente. Não cabe, como já dito na ocasião, a substituição pura e simples das relações obrigacionais, de molde que aquelas já subscritas pelos representantes do autor, pessoas físicas, continuarão válidas em sua integralidade, assegurado o direito á ação regressiva contra a seguradora na hipótese de não virem a ser cobertos os procedimentos "sponte propria" pela mesma.

Ante o exposto e porto do mais que dos autos consta JULGO PROCEDENTE a presente ação para o fim de obrigar a requerida a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos ao autor D. de C. F., relativamente ao tumor de células germinativas que no mesmo se desenvolveu, até a cessação e estirpação da moléstia, sob pena de não o fazendo arcar com multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), ficando assim confirmada a antecipação de tutela deferida à fl. 140.

Em relação às obrigações assumidas pelos representantes do menor, vinculadas à moléstia em litígio, fica a requerida condenada a reembolsar os valores que foram despendidos, podendo fazê-lo diretamente junto aos credores ou, inocorrendo tal, serem liquidadas tais obrigações nestes mesmos autos em liquidação de sentença, na forma do artigo 604 do Código de Processo Civil, calculando-se a correção monetária desde a distribuição e os juros de mora de 0,5% ao mês a partir da citação. (fls. 292-294)

(...)

Preliminarmente, é preciso consignar que o artigo 5º, caput, da Constituição Federal consagra o direito à vida como direito fundamental, que deve ser também compreendido como direito à integridade física e à saúde.

(...)

Nessa linha, penso que, para bem solucionar a controvérsia em exame, é imperiosa a transcrição dos artigos 12, V, e suas alíneas, e 35-C da Lei 9.656⁄98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar;
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

(...)

Este art. 12 da Lei 9.656⁄98 traça limites mínimos, verdadeiros pisos para as amplitudes de coberturas e permite a diferenciação entre os planos e entre os seguros, para proporcionar uma certa concorrência das operadoras, das seguradoras e entre umas e outras, proporcionando escolha ao consumidor para contratar um plano de saúde ou um seguro-saúde, segundo a conveniência individual.

[...]

Indispensável esclarecer que não se confundem a emergência e a urgência. É provável que a confusão ordinariamente vista entre elas decorra do fato de serem sinônimas as expressões e de ambas implicarem risco para a vida ou para a integridade física de uma pessoa. A urgência traz consigo a idéia daquilo que deve ser feito com rapidez, imediatamente, enquanto a emergência traz a idéia de imprevisto, de perigoso e de fortuito, embora não necessite de ser atendidas com rapidez, imediatamente. (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos e Seguros de Saúde Comentada e Anotada. São Paulo: Revista dos Tribunais,2003, ps. 95-97)

(...)

Com efeito, os contratos de seguro de assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social do contrato, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual.

Além disso, nos termos da Súmula 302⁄STJ, "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Diante do exposto, conheço parcialmente do recurso especial e, na extensão, dou-lhe provimento para julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, restabelecendo a sentença em todos os seus consectários, inclusive os ônus sucumbenciais. Em relação à multa cominatória, nos termos do art. 461, parágrafo 6,º CPC,caberá ao Juízo da execução apurar eventual descumprimento da ordem proferida, examinar seu cabimento e o valor, se for o caso, de modo a evitar que se torne insuficiente ou excessiva.

SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12,V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença. (REsp 962980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012)


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